Accoucher un bébé en siège : voie basse ou cesarienne ?

Les présentations en sièges représenteraient autour de 4% des bébés à terme, avec parfois des raisons anatomiques.

Lors de ma seconde grossesse, à 35 semaines de grossesse, l’échographie révèle un bébé en siège, c’est-à-dire les fesses encore en bas (et la tête en haut). Ma gynécologue vérifie ce qui s’est passé pour ma première fille, celle-ci s’était retournée à 29 semaines.

Pour moi, à ce moment là, c’est un petit coup de massue. Je voulais accoucher en maison de naissance, or ce n’est pas possible en cas de siège. Je suis à 5 semaines du terme et je dois potentiellement trouver une nouvelle maternité.

Un accouchement par césarienne est souvent proposé en cas de présentation par le siège. La perspective de l’opération me terrifie. Je sais que l’accouchement par voie basse est aussi possible. Mais je sais aussi qu’en cas de manque de temps ou de gynécologues formé.e.s lors de l’accouchement, la césarienne sera alors la seule solution. Je cherche une équipe capable de m’accompagner dans mon accouchement par voie basse, tant que cela ne met pas en danger la vie de l’enfant ou la mienne (avec une possibilité de césarienne d’urgence).

À ce moment-là, j’ai besoin de comprendre les enjeux, risques et spécificités d’un accouchement par voie basse et dans quels cas celui-ci est possible.

Un petit tour sur internet

Je commence à me renseigner doucement. D’abord sur en regardant La Maison des Maternelles :

J’écris aussi à des groupes de mères/parents autour de moi pour discuter des possibles équipes possibles.

J’y récolte beaucoup de récits de césariennes systématiques, quelques récits anxiogènes sur les voies basses (y compris de personnes relatant des accouchements vieux de 40 ans) mais aussi des récits plus positifs. On m’oriente aussi vers les ressources d’une super professeure de yoga prénatal dans la région de Bâle.

Afin de savoir si je continue effectivement de m’obstiner dans une direction dangereuse, j’ai besoin de plus d’information, surtout avant le prochain rendez-vous avec ma sage femme.

Quelques études sur les causes de certaines complications

Je commence à éplucher de la littérature scientifique.

Remarque : les études citées dans la suite se rapportent toutes à des grossesses de singletons (c’est-à-dire pas des grossesses multiples).

Un méta-étude de référence : LE TBT

En 2000, le journal scientifique The Lancet publie une étude de Hannah et al du TBT (Term Breech Trial; breech = siège). Cette étude montre plus de complications chez le bébé après la naissance dans le cas d’accouchement par voies naturelles (5%) que dans le cas de césariennes (1.6%). D’autre part cette étude n’a pas démontré de différence de risques de complications chez la mère.

Cette étude semble très bonne d’un point de vue méthodologique. En effet, il s’agit d’une étude en double aveugle. Au moment de l’accouchement, les femmes sont réparties aléatoirement dans 2 groupes :

• les femmes accouchant « par le haut » (césarienne)
• les femmes accouchant le bas (voies dites naturelles).

Les études en double aveugle sont toujours la meilleure manière de faire pour limiter les biais. Cependant, dans ce cas, l’étude a été très critiquée et a entraîne de vifs échanges dans la communauté scientifique.

Il est intéressant de noter que les groupes restent défini en tant que ‘Intention-to-treat‘, c’est-à-dire que les femmes restent dans les groupes auxquelles elles ont été assignées à leur arrivée (accouchement par césarienne ou accouchement par voie basse) quelque soit le déroulé de l’accouchement. Ainsi, même si l’accouchement par voie basse finit en césarienne, la parturiente reste dans le groupe par voie basse pour l’analyse de données ensuite.

Or certains de ces accouchements prévus par voie basse qui finissent en césarienne sont dues à des complications qui auraient pu être évitées.

Plusieurs praticien.ne.s et gynécologues pointent le fait que certains examens auraient pu être fait en amont. Il aurait été possible d’exclure des femmes du groupe voie basses et d’être plus stringent sur les critères de sélection, par exemple en utilisant des radios du bassin, une surveillance plus stricte du rythme fœtal lors de l’accouchement voie basse, une vérification de la position du cordon ombilical.

Certain.e.s remarquent que certains enfants présentant des complications (décès inclus) présentaient des poids de naissance très faible, pointant un retard de croissance. Ils n’auraient pas du être inclus dans cet essai, mais être immédiatement accouchés par césarienne.

Une autre critique du TBT était la gestion non standardisée des accouchement par voies basses. Cela entraîne une variabilité des résultats au sein du groupe « voie basse » et ne reflète donc pas une naissance optimale par cette voie .

Malgré ces critiques, cette étude est très vite devenue une étude de référence dans le milieu, de par son approche méthodologique et la taille de sa cohorte (plus de 2000 femmes).

Une conclusion de cette étude reste malgré tout importante. Les risques de complications semblent légèrement réduites lorsqu’un gynécologue très expérimenté en accouchement en siège est présent. Cela renforce le besoin de formation des professionnels.

D’autres ressources contradictoires et plus récentes

Il existe un large corpus d’articles scientifiques citant le TBT allant, ou non, dans le même sens. Il est dur d’en faire ici une révision exhaustive. Je vais juste en présenter quelques unes que j’ai trouvées intéressantes.

Certaines études observationnelles, c’est-à-dire analysant à posteriori les résultats d’accouchement d’enfants se présentant par le siège, ne montrent pas forcement de sur-risque lorsque l’accouchement est effectué par voie basse. C’est le cas de l’étude PREMODA de Goffinet et al en 2006. Cette étude ne montre pas de risques plus importants mais souligne l’importance de praticiens formés et d’une équipe particulièrement prudente lors d’un accouchement par voie basse.

Une discussion sur l’étude TBT a été récemment publiée en 2020 par Carbillon et al dans BMC Pregnancy and Children. Elle rapporte que, suite l’étude TBT, beaucoup de pays ont changé leurs pratiques vis-à-vis de la naissance d’enfants se présentant en siège, avec une forte augmentation des césariennes. Bien que cela diminue les risques pour les bébés, les auteurs notent que la réduction de risque apparaît plus faible que ce qui a été rapporté par le TBT.

Enfin, ils notent que les complications observées à la naissance sont souvent associées à des facteurs de risques anténataux. Les présentations en sièges sont en effet associées à un léger sur-risque par rapport aux présentations céphaliques. Enfin, les études rétrospectives observationnelles montrent qu’en utilisant des critères stricts de sélection pour un accouchement par voie basse d’un fœtus positionné en siège, celui-ci ci ne présente pas de sur-risque par rapport à une césarienne.

Les auteurs proposent donc de changer le paradigme sur le mode de délivrance des bébés en siège, et de bien surveiller, en général, ce type de grossesse afin d’éviter un sur-risque plus global.

Mes propres conclusions

Suite à ces quelques lectures et après discussions avec ma sage-femme, nous avions alors décidé de rencontrer les équipes gynécologiques disponibles dans la région. En effet, dans mon cas, le fait d’avoir eu une première naissance par voie basse jouait en ma faveur. L’objectif était alors de trouver un hôpital avec des obstétriciens :

• formés
• disponibles (quasi) en continu sur la période du terme
• à même de faire une série d’examen permettant de conclure à l’absence de sur-risque due à la position en siège

Si ces conditions avaient été remplies, nous aurions donc pu essayer un accouchement par voie basse par le siège, avec l’accord de l’équipe médicale.

Finalement, ma fille s’est tournée à 36 semaines et nous avons donc pu continuer sur notre plan initial d’accouchement.

Références citées dans cet article

• Hannah, M. E., Hannah, W. J., Hewson, S. A., Hodnett, E. D., Saigal, S., Willan, A. R., & Collaborative, T. B. T. (2000). Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. The Lancet, 356(9239), 1375-1383.
• Goffinet, F., Carayol, M., Foidart, J. M., Alexander, S., Uzan, S., Subtil, D., … & PREMODA Study Group. (2006). Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. American journal of obstetrics and gynecology, 194(4), 1002-1011.
• Lallemant, M., Ceri, T., Offringa, Y., Aubry, S., Bourtembourg, A., Riethmuller, D., … & Mottet, N. (2021). Asymmetric pelvis and term breech presentation: is planned vaginal delivery still a safe option?. Archives of Gynecology and Obstetrics, 1-9.
• Carbillon, L., Benbara, A., Tigaizin, A., Murtada, R., Fermaut, M., Belmaghni, F., … & Boujenah, J. (2020). Revisiting the management of term breech presentation: a proposal for overcoming some of the controversies. BMC pregnancy and childbirth, 20, 1-8.

Article relu par @bebatut et @mamaorhum. Image Dominika Roseclay on Pixels