Voie basse après césarienne, quel choix ?

Après un premier accouchement par césarienne il y a deux ans, me voilà de nouveau enceinte, à devoir reconstruire un projet de naissance. Césarienne ou voie basse ?

Déjà, j’ai été surprise quand, contrairement à mes idées reçues, dès mon premier rendez-vous avec la sage femme, elle m’a affirmé que ce ne serait pas à moi de choisir, et que, à moins de l’avis contraire du gynéco, il faudra essayer la voie basse. Pour le dialogue et l’échange éclairé, on ira voir ailleurs donc.

Je vous propose une petite plongée dans la littérature scientifique du VBAC: Voie Basse Après Césarienne ou Vaginal Birth After Cesarean (pour une fois un acronyme qui marche dans les deux langues).

Pourquoi la préférence de la voie basse?

Comme pour tout accouchement, la voie basse présente des avantages pour la santé de la mère par rapport à la césarienne :

• Temps de récupération beaucoup plus rapide
• Allaitement plus facile
• Risque de complications médicales moins élevé

Mais si j’ai déjà eu une césarienne, ça change les risques de complications non ? 

Oui et non. Il y a des risques spécifiques à accoucher après une première césarienne, comme la rupture utérine : rupture des parois de l’utérus au niveau de la cicatrice 

D’autres risques vont être plus forts lors d’un accouchement après une première césarienne. Par exemple, le placenta accra où le placenta reste attaché à la paroi de l’utérus ce qui peut créer une hémorragie lors de l’accouchement

Les études

De nombreuses études scientifiques comparées les risques spécifiquement d’une VBAC et d’une deuxième césarienne. Mais suivant les pays, les hôpitaux et les conditions des études, les résultats peuvent différer.

D’ailleurs, pour être exacte, la plupart des études vont comparer les suites d’un essai d’accouchement par voie basse (TOL/TOLAC Tentative of Labor after Cesarean Section), réussi ou non, à une césarienne programmée (ERCS Elective Repeat Cesarean Section). La question étant de savoir ce qu’il faut conseiller aux femmes car on ne peut pas garantir le succès d’un essai d’accouchement par voie basse.

Je vous présente ici un papier qui compare les pratiques dans différents pays, se reposant sur de nombreuses études, et deux méta-études parmi les plus citées. 

Recommendations au Canada, aux États-Unis et au Royaume-Uni

Selon un article de Hill et collègues de 2012 qui compare les recommandations des instances obstétricales au Canada, États-Unis et Royaume-Uni, il est recommandé, dans ces trois pays, de tenter la VBAC pour la plupart des femmes ayant subi une première césarienne.

D’après cet article, la VBAC réduit le risque de complications respiratoires chez les bébés (2-3% pour la VBAC, 3-4% pour la césarienne), ainsi que des complications chez la mère : hystérectomie, complications chirurgicales, transfusion et placenta accra, mais aucun chiffre n’est donné quant à ces risques.

Cependant ce même article ne recommande la VBAC seulement dans les hôpitaux où une césarienne d’urgence peut être effectuée, le risque d’y avoir recours étant élevé, donc typiquement pas dans une maison de naissance.

En revanche, la VBAC présente un risque de 0.5 à 1% de rupture utérine après une première césarienne, alors qu’une césarienne programmée ne présente “virtuellement” aucun risque. Ce risque augmente si l’accouchement est déclenché, même si aucun chiffre n’est encore une fois avancé dans cet article : cela dépend du type et du dosage utilisé pour le déclenchement.

Enfin le taux de succès d’une VBAC est de 60 à 80%, toujours d’après cet article qui se base sur de nombreuses autres études, ce qui veut dire que dans 20 à 40% des cas, après avoir tenté un accouchement voie basse, l’accouchement se fera par césarienne d’urgence.

Les méta-etudes

Une publication américaine de 2010 présente une étude méta-étude (une étude qui synthétise plein d’autres études, 203 études dans ce cas) sur la VBAC et synthétise les différents risques mesurés:

• Le risque de mort maternel est de 0.0013% pour un seconde césarienne programmée contre 0.0003% pour une tentative de VBAC
• Les taux d’hémorragie, transfusion et hystérectomie ne sont pas différents entre une césarienne programmée et une tentative de VBAC
• Le risque de rupture utérine est de 0.03% pour une césarienne programmée et de 0.47 % pour une tentative de VBAC
• La mortalité du nourrisson est de 0.05% pour une césarienne programmée et de 0.13% pour une tentative de VBAC

Ce papier présente de nombreux autres résultats que je ne détaillerais pas ici mais qui pourront intéresser ceux ou celles qui sont dans des situations plus particulières, avec des risques précis.

Dans une méta-étude publiée en 2019, plus récente donc, Wu et collègues se base sur 94 études pour mesurer les facteurs de risques qui permettent de réussir une VBAC face au risque de césarienne d’urgence. Par exemple, l’obésité, le diabète ou l’hypertension de la mère réduisent de moitié la chance de réussite. De même, le déclenchement de l’accouchement réduit de moitié ce taux. Enfin la VBAC réussi 1.47 fois plus souvent chez les femmes blanches que chez les femmes “non-blanches” (de nombreuses études ont relevé un taux de césarienne, et de mortalité des mères plus élevés chez les femmes “non blanches”).

Les césariennes multiples

Enfin, si l’on désire avoir plusieurs enfants, il faut savoir que le nombre de césariennes est limité. Les docteurs recommandent souvent de s’arrêter à trois, voir avant s’il y a eu des complications. En effet, chaque opération va créer des cicatrices au niveau de l’utérus, ce qui le rendra plus fragile à la prochaine grossesse. Le risque étant une rupture de la cicatrice lors de la prochaine grossesse, la rupture utérine, dont les conséquences peuvent être catastrophiques pour la mère et le bébé.

Conclusion

Pour résumer, la VBAC, du moins son essai, est recommandée pour les femmes après une première césarienne, sauf circonstances particulières et à condition qu’elle soit faite dans un hôpital capable de pratiquer une césarienne d’urgence. La probabilité d’avoir recours à une césarienne d’urgence reste plus élevée que chez les femmes qui n’en ont jamais eu, et le risque principal est la rupture utérine. Malgré tout, une VBAC est plus bénéficiaire pour la santé de la mère, et permettra de ne pas compromettre de futures grossesses.

Références citées dans cet article

• Hill, James B., Alex Ammons, and Suneet P. Chauhan. « Vaginal birth after cesarean delivery: comparison of ACOG practice bulletin with other national guidelines. » Clinical obstetrics and gynecology 55.4 (2012): 969-977.
• Guise, Jeanne-Marie, et al. « Vaginal birth after cesarean: new insights. » Evidence report/technology assessment 191 (2010): 1-397.
• Wu, Yanxin, et al. « Factors associated with successful vaginal birth after a cesarean section: a systematic review and meta-analysis. » BMC pregnancy and childbirth 19.1 (2019): 1-12.

Enfin pour des lectures complémentaires en français, je vous propose d’aller voir la page correspondante de l’association césarine: https://www.cesarine.org/avenir/avac/

Article relu par @camilledrnd et @bebatut. Photo par Alex Hockett.